Modelo Solicitud Historia Clínica Dental

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Este documento es un ejemplo ilustrativo de una Solicitud de Historia Clínica Dental. Adecué la redacción según sus necesidades y normativa específica.

Modelo de Solicitud de Historia Clínica Dental

Datos del paciente y solicitante:

Nombre completo: Juan Pérez Gómez
Fecha de nacimiento: 15/03/1985
Documento de identidad: DNI 12345678A
Domicilio: Calle Mayor, 10, 28001 Madrid

Solicitud por parte de: Juan Pérez Gómez
Teléfono: 666 123 456
Correo electrónico: [email protected]

Centro odontológico:

Clínica Dental Sonrisas
Dirección: Avenida de la Salud, 20, 28010 Madrid
Número de registro profesional: CMD 987654

Motivo de la solicitud:

Solicito la obtención de la historia clínica dental completa de Juan Pérez Gómez para valoración previa a tratamiento de ortodoncia.

Información adicional o indicaciones especiales:

• Autorizo el uso de mis datos únicamente para fines relacionados con la valoración dental.
• Adjunto copia de mi documento de identidad para verificar identidad.

Condiciones:

La solicitud está sujeta a la normativa vigente de protección de datos y confidencialidad clínica.

Fecha y firma:

Madrid, a 27 de octubre de 2023